| orientation_d’un_malade_diabétique_aux_urgences_pour_une.pptx |
Orientation d’un malade diabétique aux Urgences pour une plaie au pied.
Un patient avec des signes généraux d’infection ou en situation précaire (impossibilité de prise en charge à domicile ou de revenir en consultation) doit être hospitalisé.
Interrogatoire et examen. Exclure une urgence vitale.
A. Neuropathie ? Test au monofilament de 10gr : si non ressenti neuropathie => insensibilité à la douleur et donc
MINIMISATION de la douleur par le patient et le soignant.
Un patient avec des signes généraux d’infection ou en situation précaire (impossibilité de prise en charge à domicile ou de revenir en consultation) doit être hospitalisé.
Interrogatoire et examen. Exclure une urgence vitale.
A. Neuropathie ? Test au monofilament de 10gr : si non ressenti neuropathie => insensibilité à la douleur et donc
MINIMISATION de la douleur par le patient et le soignant.
B. Artériopathie?
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Artériopathie? Palpation d’au moins une pédieuse ou une tibiale postérieure à chaque pied.
POULS palpés: OK Pas d'artériopathie Le problème est principalement infectieux bien plus qu'artéritique. L’urgence = les tissus mous + problème infectieux ?? Bilan systématique (cf. annexe 2) Infection de grade 2(cf. annexe 1). Bilan systématique(cf. annexe 2). Débrider complètement la plaie. Faire des prélèvements locaux de qualité (cf. annexe 3). Surligner sur la peau les limites de l’érythème infectieux. Fournir une décharge adéquate. Si impossible donner rendez vous à la consultation multidisciplinaire du pied diabétique dans les 48 heures avec les consignes suivantes : 1. ne plus mettre de chaussures, rester allongé, ne plus marcher 2. revenir immédiatement aux urgences en cas d‘apparition d’un des signes suivants : a. température > 37 °C b. extension de la rougeur autour de la plaie > 2 cm c. dépassement par la rougeur du surlignage fait aux urgences d. douleur ou frissons Pas d’antibiothérapie systématique. Faire des prélèvements locaux de qualité au préalable. (cf. annexe 3). Infection de grade 3 (cf. annexe 1) = hospitalisation immédiate: appel au médecin référent pied diabétique. Bilan systématique (cf. annexe 2). Pas d’antibiothérapie systématique. Faire des prélèvements locaux de qualité :(cf. annexe 3) Surligner sur la peau les limites de l’érythème infectieux. |
POULS NON palpés: et/ou ABI (index bras/cheville) < 0.6 =>Artériopathie Artériopathie : OUI problème artéritique Suspicion d’infection ? NON Bilan systématique(cf. annexe 2). Débrider complètement la plaie. Faire des prélèvements locaux de qualité (cf. annexe 3). Surligner sur la peau les limites de l’érythème infectieux. Fournir une décharge adéquate. Si impossible donner rendez vous à la consultation multidisciplinaire du pied diabétique dans les 48 heures avec les consignes suivantes : 1. ne plus mettre de chaussures, rester allongé, ne plus marcher 2. revenir immédiatement aux urgences en cas d‘apparition d’un des signes suivants : a. température > 37 °C b. extension de la rougeur autour de la plaie > 2 cm c. dépassement par la rougeur du surlignage fait aux urgences d. douleur ou frissons adresser rapidement le malade à un chirurgien vasculaire. Suspicion d’infection ? OUI Hospitalisation en en secteur chirurgical ou médico-chirurgical. Si impossible transférer le malade dans une unité spécialisée de chirurgie vasculaire faisant partie d’une unité multidisciplinaire de prise en charge des pieds diabétiques. Pas d’antibiothérapie systématique. Faire des prélèvements locaux de qualité au préalable. (cf. annexe 3). |
Annexe 1
Classification de l'infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le pied diabétique.
Grade 1
Pas de symptôme, ni de signe d'infection.
Grade 2
Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants:
• chaleur locale
• érythème > 0,5-2 cm autour de l'ulcère
• sensibilité locale ou douleur
• tuméfaction locale ou induration
• décharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente)
Les autres causes de réaction inflammatoire de la peau doivent être éliminées (par exemple : traumatisme, goutte, pied de Charcot aigu, fracture, thrombose, stase veineuse).
Grade 3
• Érythème > 2 cm et une des constatations suivantes: œdème, sensibilité locale, chaleur, décharge purulente
• Infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciite.
• Il ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique (cf. Grade 4).
Grade 4
Quelle que soit l'infection locale en présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes:
• température > 38 °C ou < 36 °C
• fréquence cardiaque > 90 battements/min
• fréquence respiratoire > 20 cycles/min
• PaCO2 < 32 mm Hg
• leucocytes > 12 000 ou < 4000/mm3
• ≥10 % de formes leucocytaires immatures
Classification de l'infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le pied diabétique.
Grade 1
Pas de symptôme, ni de signe d'infection.
Grade 2
Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants:
• chaleur locale
• érythème > 0,5-2 cm autour de l'ulcère
• sensibilité locale ou douleur
• tuméfaction locale ou induration
• décharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente)
Les autres causes de réaction inflammatoire de la peau doivent être éliminées (par exemple : traumatisme, goutte, pied de Charcot aigu, fracture, thrombose, stase veineuse).
Grade 3
• Érythème > 2 cm et une des constatations suivantes: œdème, sensibilité locale, chaleur, décharge purulente
• Infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciite.
• Il ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique (cf. Grade 4).
Grade 4
Quelle que soit l'infection locale en présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes:
• température > 38 °C ou < 36 °C
• fréquence cardiaque > 90 battements/min
• fréquence respiratoire > 20 cycles/min
• PaCO2 < 32 mm Hg
• leucocytes > 12 000 ou < 4000/mm3
• ≥10 % de formes leucocytaires immatures
ANNEXE 2
Prélèvements de qualité :
- laver tout le pied avec un désinfectant puissant
- rincer au sérum NaCl 0,9%
- débrider la plaie mécaniquement
- rincer au sérum NaCl 0,9%
- faire un prélèvement bactériologique profond (PAS de frottis superficiel)
- l’acheminer rapidement au laboratoire
- en cas de risque de présence d’un SARM demander une PCR
Prélèvements de qualité :
- laver tout le pied avec un désinfectant puissant
- rincer au sérum NaCl 0,9%
- débrider la plaie mécaniquement
- rincer au sérum NaCl 0,9%
- faire un prélèvement bactériologique profond (PAS de frottis superficiel)
- l’acheminer rapidement au laboratoire
- en cas de risque de présence d’un SARM demander une PCR
ANNEXE 3
Réaliser un bilan systématique comportant au moins :
Hémato et chimie avec HBA1c
Hémocultures si température
Radiographie des 2 pieds face et ¾ pas nécessaire l’ostéite n’est pas une urgence,
Et toute autre exploration paraclinique pertinente