LE PIED DIABETIQUE
LE CENTRE DU PIED-LE PIED DIABETIQUE
Les problèmes de “ pied diabétique ” sont en général mal connus des patients, comme des soignants. Ils représentent pourtant un problème de santé majeur.
Quelques chiffres... 3 à 10 % des patients diabétiques souffriront d’un problème de pieds, 1/15 sera amputé et plus de la moitié de ces amputations auraient pu être évitées par un traitement précoce et adéquat. Et encore, 70 % de ces amputations auront lieu chez des patients souffrant d’un ulcère lié à un traumatisme (port de chaussures inadéquates, corps étrangers, mycose cutanée ou unguéale...), ulcère chronique qui s’infectera et/ou entraînera une gangrène. Si les ulcères sont traités de manière précoce et adéquate, ils cicatriseront dans 80 à 90 % des cas.
Aux Etats-Unis, les complications du diabète touchant le pied entraînent 20 % des hospitalisations en nombre et 60 % en durée de tous les diabétiques.
On appelle le pied diabétique le carrefour des complications. Plusieurs des complications du diabète, qui sont spécifiquement délétères pour le pied, s’y retrouvent en effet.
La neuropathie sera développé ici. Les autres complications : l'artériopathie, l'infection et l'ostéoarthropathie seront développées dans d'autres chapitres.
1° LA NEUROPATHIE
La neuropathie dont nous parlerons surtout ici est la neuropathie sensitive, périphérique et symétrique. Les modes sensibles principalement atteints seront la sensibilité au chaud, au froid, à la douleur, le sens des positions. Les autres formes de neuropathie ont moins de conséquences.
L’atteinte autonome entraînera également des problèmes : perte de la sudation etc....
L’atteinte motrice est la moins importante dans ce contexte; elle touchera les muscles interosseux et autres muscles du pied participant à sa déformation. Symptômes :- sensations “ bizarres ”, fourmillements surtout la nuit, engourdissement, impression de marcher sur des aiguilles ou de la ouate.
Signes : - atrophie des muscles interosseux, peau sèche, diminution de la transpiration, diminution de la pilosité, durillons aux points d’hyperpression, crevasses aux talons.
Détection : Aucun test n’a été trouvé qui aurait à la fois une sensibilité et une spécificité approchant les 100 %. L’examen du pied à l’aide de la vue et du toucher donne déjà beaucoup de renseignements : une peau sèche, des crevasses et des zones d’hyperkératose, la disparition de la pilosité, un pied chaud, des pouls bondissants etc... sont des signes de neuropathie. La localisation des ulcères est aussi intéressante : les ulcères plantaires sont le plus souvent d’origine neuropathique,les localisations dorsales sont le plus souvent d’origine artéritique. La pression cutanée : le monofilament de Semmes-Weinstein (5.07 ou 10 g) : la non-perception de ce monofilament semble être le test le plus prédictif de l’apparition d’un ulcère. Les réflexes rotuliens et achilléens : la disparition des réflexes achilléens est le 2ème test le plus prédictif d’apparition d’ulcère. Attention à l’âge du patient! La disparition des réflexes achilléens est fréquente chez les patients âgés sans que cela soit pathologique. Le sens vibratoire : testé à l’aide du diapason 128 Hz ou du biothésiomètre. La mesure des vitesses de conduction sensible : à réserver pour des études cliniques et certainement pas au dépistage.
Traitement : Aucun traitement curatif de la neuropathie n’a fait ses preuves, je parlerai de la neuropathie douloureuse à part.
Mesures à prendre :
- d’abord éviter l’apparition de la neuropathie et quand elle est présente, éviter son aggravation par un bon contrôle du diabète.
- ensuite prise de mesures pratiques pour tenter de diminuer le risque de blessure lié à la sensibilité réduite : conscientisation du patient, port de chaussures adéquates etc.... cf pour plus de détails, p.5 . Le plus difficile est de faire prendre conscience au patient du risque majoré de blessures en raison de la réduction de la sensibilité protectrice. En effet, c’est avec délai qu’il se rendra compte qu’il est blessé, et donc il prendra plus tardivement soin de blessures qui risquent alors de s’infecter et de se compliquer.
Des GROUPES A RISQUE peuvent être définis :
Groupes à risque d'ulcération:
0 pas de facteur de risque.
1 présence d'une neuropathie isolée.
2 présence d'une neuropathie associée à une déformation du pied (a = légère, b = sévère).
3 risque majeur : présence d'une des conditions suivantes : pied de Charcot, antécédent d'amputation ou d'ulcération, présence d'une artériopathie, conditions associées ou non à une neuropathie.
GROUPE A RISQUE
Semelles Chaussures Chaussures Suivi médical Education Soins podologiques thérapeutiques de série sur mesure
0 NA NA NA 1x/an 1x/an 3x/an
1 Confort NA NA 1/4 mois 1/6 mois 1x/4 mois
2a Sur mesure Oui NA 1/3 mois 1/6 mois 1x/3mois
2b Sur mesure si possible Oui Oui 1/3 mois 1/6 mois 1x/3 mois
3 Sur mesure si possible Oui Oui 1/3 mois 1/6 mois 1x/ 3mois
Les complications peuvent, heureusement, être évitées :
- en équilibrant soigneusement le diabète.
- en éliminant les facteurs de risque d’atteinte neurologique (éthylisme,...) et d’atteinte artèrielle (tabagisme, hyperlipémie, etc...).
- en adoptant un comportement adéquat, c’est-à-dire en prenant les mesures préventives :
a. Pratique de la marche pour améliorer la circulation du sang, port de chaussures, bas et chaussettes adéquats en faisant attention à ne pas se blesser, lavage quotidien des pieds au savon doux et séchage soigneux, ! éviter les bains de pieds qui dessèchent la peau et favorise la macération des plaies.
b. Pratique d’ un auto-examen des pieds, quotidiennement, avec si nécessaire l’aide d’un miroir ou d’une tierce personne, pour déceler au plus vite les petites lésions qui pourraient ne pas être ressenties à cause de la neuropathie, et les traiter (plaie, durillons, athlete’s foot, fissures, crevasses, hyperkératose).
c. Application de quelques mesures et traitements préventifs : Soins des plaies en utilisant des désinfectants sans colorants (les produits colorants sont à éviter, car ils risquent de masquer la rougeur, un des rares signes d’infection encore présents chez les diabétiques où la douleur a disparu) du sparadrap “ papier ”, des pansements pas trop serrés. Effacer au maximum les durillons à l’aide d’une pierre-ponce; ne pas utiliser de lame ni d’objets coupants. Quand la peau est sèche, recourir à des crèmes nourrissantes. Traiter l’athlete’s foot et l’onychomycose. Corriger autant que possibles les points d’hyperpression par le port de semelles, semelles sur mesure et en matériau doux et chaussures adéquates, chaussures de sport, chaussures extra-larges etc... Pour terminer, reprenons les recommandations de l’American Diabetes Association concernant les soins des pieds chez les patients diabétiques. Un examen complet comprenant une évaluation vasculaire, neurologique, musculo-squelettale ainsi que de la peau et des tissus mous devrait être fait au moins une fois par an. Cet examen doit être centré sur la détection des pieds à risque, spécialement ceux qui ont perdu la sensation protectrice ou qui ont une atteinte vasculaire. Quand un pied à haut risque a été découvert, un examen du pied devrait être réalisé à chaque visite de routine pour le diabète, et donc plusieurs fois par an.
Références A.J.M. Boulton and al : The Foot in Diabetes ; 2nd edition, 1994, New York, Wiley & Sons. G.M. Caputo and al : Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N. Eng. J. of Med., 331 ; 13 : 854-860,1994. W Jeffcoate and al : The Diabetic Foot ; 1st edition, 1995, Chapman & Hall. Position Statement. American Diabetes Association. Foot care in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 21 ; suppl.1, 54-55, 1998. Sanford, Gilbert, Moellering and Sande : Guide to Antimicrobial Therapy : “ The Sanford ” 27th Edition, 1997. International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working group on the Diabetic foot.
LE CENTRE DU PIED-LE PIED DIABETIQUE
Les problèmes de “ pied diabétique ” sont en général mal connus des patients, comme des soignants. Ils représentent pourtant un problème de santé majeur.
Quelques chiffres... 3 à 10 % des patients diabétiques souffriront d’un problème de pieds, 1/15 sera amputé et plus de la moitié de ces amputations auraient pu être évitées par un traitement précoce et adéquat. Et encore, 70 % de ces amputations auront lieu chez des patients souffrant d’un ulcère lié à un traumatisme (port de chaussures inadéquates, corps étrangers, mycose cutanée ou unguéale...), ulcère chronique qui s’infectera et/ou entraînera une gangrène. Si les ulcères sont traités de manière précoce et adéquate, ils cicatriseront dans 80 à 90 % des cas.
Aux Etats-Unis, les complications du diabète touchant le pied entraînent 20 % des hospitalisations en nombre et 60 % en durée de tous les diabétiques.
On appelle le pied diabétique le carrefour des complications. Plusieurs des complications du diabète, qui sont spécifiquement délétères pour le pied, s’y retrouvent en effet.
La neuropathie sera développé ici. Les autres complications : l'artériopathie, l'infection et l'ostéoarthropathie seront développées dans d'autres chapitres.
1° LA NEUROPATHIE
La neuropathie dont nous parlerons surtout ici est la neuropathie sensitive, périphérique et symétrique. Les modes sensibles principalement atteints seront la sensibilité au chaud, au froid, à la douleur, le sens des positions. Les autres formes de neuropathie ont moins de conséquences.
L’atteinte autonome entraînera également des problèmes : perte de la sudation etc....
L’atteinte motrice est la moins importante dans ce contexte; elle touchera les muscles interosseux et autres muscles du pied participant à sa déformation. Symptômes :- sensations “ bizarres ”, fourmillements surtout la nuit, engourdissement, impression de marcher sur des aiguilles ou de la ouate.
Signes : - atrophie des muscles interosseux, peau sèche, diminution de la transpiration, diminution de la pilosité, durillons aux points d’hyperpression, crevasses aux talons.
Détection : Aucun test n’a été trouvé qui aurait à la fois une sensibilité et une spécificité approchant les 100 %. L’examen du pied à l’aide de la vue et du toucher donne déjà beaucoup de renseignements : une peau sèche, des crevasses et des zones d’hyperkératose, la disparition de la pilosité, un pied chaud, des pouls bondissants etc... sont des signes de neuropathie. La localisation des ulcères est aussi intéressante : les ulcères plantaires sont le plus souvent d’origine neuropathique,les localisations dorsales sont le plus souvent d’origine artéritique. La pression cutanée : le monofilament de Semmes-Weinstein (5.07 ou 10 g) : la non-perception de ce monofilament semble être le test le plus prédictif de l’apparition d’un ulcère. Les réflexes rotuliens et achilléens : la disparition des réflexes achilléens est le 2ème test le plus prédictif d’apparition d’ulcère. Attention à l’âge du patient! La disparition des réflexes achilléens est fréquente chez les patients âgés sans que cela soit pathologique. Le sens vibratoire : testé à l’aide du diapason 128 Hz ou du biothésiomètre. La mesure des vitesses de conduction sensible : à réserver pour des études cliniques et certainement pas au dépistage.
Traitement : Aucun traitement curatif de la neuropathie n’a fait ses preuves, je parlerai de la neuropathie douloureuse à part.
Mesures à prendre :
- d’abord éviter l’apparition de la neuropathie et quand elle est présente, éviter son aggravation par un bon contrôle du diabète.
- ensuite prise de mesures pratiques pour tenter de diminuer le risque de blessure lié à la sensibilité réduite : conscientisation du patient, port de chaussures adéquates etc.... cf pour plus de détails, p.5 . Le plus difficile est de faire prendre conscience au patient du risque majoré de blessures en raison de la réduction de la sensibilité protectrice. En effet, c’est avec délai qu’il se rendra compte qu’il est blessé, et donc il prendra plus tardivement soin de blessures qui risquent alors de s’infecter et de se compliquer.
Des GROUPES A RISQUE peuvent être définis :
Groupes à risque d'ulcération:
0 pas de facteur de risque.
1 présence d'une neuropathie isolée.
2 présence d'une neuropathie associée à une déformation du pied (a = légère, b = sévère).
3 risque majeur : présence d'une des conditions suivantes : pied de Charcot, antécédent d'amputation ou d'ulcération, présence d'une artériopathie, conditions associées ou non à une neuropathie.
GROUPE A RISQUE
Semelles Chaussures Chaussures Suivi médical Education Soins podologiques thérapeutiques de série sur mesure
0 NA NA NA 1x/an 1x/an 3x/an
1 Confort NA NA 1/4 mois 1/6 mois 1x/4 mois
2a Sur mesure Oui NA 1/3 mois 1/6 mois 1x/3mois
2b Sur mesure si possible Oui Oui 1/3 mois 1/6 mois 1x/3 mois
3 Sur mesure si possible Oui Oui 1/3 mois 1/6 mois 1x/ 3mois
Les complications peuvent, heureusement, être évitées :
- en équilibrant soigneusement le diabète.
- en éliminant les facteurs de risque d’atteinte neurologique (éthylisme,...) et d’atteinte artèrielle (tabagisme, hyperlipémie, etc...).
- en adoptant un comportement adéquat, c’est-à-dire en prenant les mesures préventives :
a. Pratique de la marche pour améliorer la circulation du sang, port de chaussures, bas et chaussettes adéquats en faisant attention à ne pas se blesser, lavage quotidien des pieds au savon doux et séchage soigneux, ! éviter les bains de pieds qui dessèchent la peau et favorise la macération des plaies.
b. Pratique d’ un auto-examen des pieds, quotidiennement, avec si nécessaire l’aide d’un miroir ou d’une tierce personne, pour déceler au plus vite les petites lésions qui pourraient ne pas être ressenties à cause de la neuropathie, et les traiter (plaie, durillons, athlete’s foot, fissures, crevasses, hyperkératose).
c. Application de quelques mesures et traitements préventifs : Soins des plaies en utilisant des désinfectants sans colorants (les produits colorants sont à éviter, car ils risquent de masquer la rougeur, un des rares signes d’infection encore présents chez les diabétiques où la douleur a disparu) du sparadrap “ papier ”, des pansements pas trop serrés. Effacer au maximum les durillons à l’aide d’une pierre-ponce; ne pas utiliser de lame ni d’objets coupants. Quand la peau est sèche, recourir à des crèmes nourrissantes. Traiter l’athlete’s foot et l’onychomycose. Corriger autant que possibles les points d’hyperpression par le port de semelles, semelles sur mesure et en matériau doux et chaussures adéquates, chaussures de sport, chaussures extra-larges etc... Pour terminer, reprenons les recommandations de l’American Diabetes Association concernant les soins des pieds chez les patients diabétiques. Un examen complet comprenant une évaluation vasculaire, neurologique, musculo-squelettale ainsi que de la peau et des tissus mous devrait être fait au moins une fois par an. Cet examen doit être centré sur la détection des pieds à risque, spécialement ceux qui ont perdu la sensation protectrice ou qui ont une atteinte vasculaire. Quand un pied à haut risque a été découvert, un examen du pied devrait être réalisé à chaque visite de routine pour le diabète, et donc plusieurs fois par an.
Références A.J.M. Boulton and al : The Foot in Diabetes ; 2nd edition, 1994, New York, Wiley & Sons. G.M. Caputo and al : Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N. Eng. J. of Med., 331 ; 13 : 854-860,1994. W Jeffcoate and al : The Diabetic Foot ; 1st edition, 1995, Chapman & Hall. Position Statement. American Diabetes Association. Foot care in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 21 ; suppl.1, 54-55, 1998. Sanford, Gilbert, Moellering and Sande : Guide to Antimicrobial Therapy : “ The Sanford ” 27th Edition, 1997. International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working group on the Diabetic foot.