RÉSUMÉ
Le mal perforant plantaire est une des complications les plus fréquentes du diabète. Il est ardu à prendre en charge et conduit, encore aujourd’hui, à de trop nombreuses amputations. La réduction du nombre de ces amputations reste le but, apparemment facile et pourtant si difficile en pratique, à atteindre de tous les spécialistes du pied diabétique. La décharge est le fondement du traitement du mal perforant plantaire ce que nous commencerons par démontrer en détail. Il existe de nombreuses méthodes de décharge d’efficacité et de facilité d’usage variés, les appareillages inamovibles ou amovibles et aussi d’autres modalités souvent utilisées et pourtant très peu efficaces. Nous les décrirons en résumant brièvement les résultats obtenus lors de leur utilisation et rapportés dans la littérature.
INTRODUCTION
Encore la décharge !!! Eh oui. Les derniers audits de l’IPQED pied et ce depuis au moins 2005 (cf.ci-dessous) démontrent qu’en Belgique, la décharge est trop peu ou mal utilisée et malheureusement aucune amélioration ne se dessine au fil des ans. Pourquoi cette sous utilisation ? Impossible à comprendre en lisant des statistiques……Alors peut-être qu’en rappelant au corps médical l’importance fondamentale de la décharge des plaies du pied, la force de faits scientifiques indiscutables imposeront un changement d’attitude et d’habitude…Il est clair qu’une meilleure approche de la décharge nous permettrait de diminuer le nombre encore beaucoup trop élevé d’amputations.
Plus de 15% des diabétiques souffriront d’un ulcère du pied durant leur vie (1) et jusqu’à 84% de toutes les amputations majeures chez les patients diabétiques sont précédées par un ulcère (1).
LA DÉCHARGE
- A. Décharger l’ulcère: pourquoi?
Classification de l’université du TEXAS (UT) ou d’ARMSTRONG
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Cette classification est un tableau à double entrée qui tient compte d'une part de la profondeur de l'atteinte (grade) et d'autre part de l'existence ou non d'une infection et/ou d'une ischémie (stade). Cette classification a été validée sur le plan pronostique pour les plaies du pied chez le diabétique. Le pourcentage figurant dans chaque case correspond au taux d’amputation dans l’étude de validation d’Armstrong (3).
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EFFICACITÉ ET PREUVES
A. Modifications histologiques et décharge.
Une étude incluant 20 patients diabétiques souffrant d’ulcères de classe 1A et 2A de l’UT (Classification de l’Université du Texas) ont été randomisés en 2 groupes : l’un traité par ulcérectomie, l’autre par le port d’un TCC (Total Contact Cast) pendant 20 jours suivis d’une ulcérectomie (4).
Résultats Histologiques cf. Tableau 1 :
Tableau 2
Hyperkératose 1.8 2.8 p<0.002
Fibrose 1.8 2.8 p<0.007
Inflammation 1.1 3.0 p<0.001
Capillaires 2.5 0.5 p<0.001
Granulation 2.8 0.2 p<0.00
Après la décharge, la plaie du pied diabétique ressemble en bien des points à une plaie aigue et donc cicatrisant plus facilement.
B. Anciennes versus Nouvelles Technologies cf. Tableau 3.
Sans un débridement efficace et une décharge adéquate, aucune autre modalité, aussi prometteuse ou révolutionnaire soit-elle, ne permettra de cicatriser ces plaies plus rapidement et, en fin de compte, de prévenir les nombreuses amputations inutiles des membres inférieurs (5).
Tableau 3
% cicatrisés Délai
Total contact cast (TCC) 80-90% 42 jours
Botte amovible 52-74% 38-50 jours
Raccourcissement du tendon
d’Achilles 93-100% 58 jours
Stimulation électrique 56-65% 42 jours
Apligraf 56% 65 jours
Dermagraft 50% 72 jours
PDGF-BB 50% 86 jours
C. Pansements
Aucun pansement n’a prouvé une efficacité supérieure à la simple compresse imprégnée de sérum physiologique en termes de cicatrisation (6).
Un RCT (Randomized Control Trial) a comparé le TCC versus un pansement traditionnel. 40 patients ont été suivis pendant 12 semaines (7). Le TCC augmente significativement la cicatrisation (91% ont cicatrisé avec le TCC versus 32% traités seulement par un pansement après 12 semaines). Il réduit les cas d’infection comparé avec les pansements traditionnels (7).
D. TCC, RCW (Removable Cast Walker ou marcheur amovible) et chaussure de Barouk
Un RCT a comparé le TCC, un RCW et la chaussure de Barouk.
A. Modifications histologiques et décharge.
Une étude incluant 20 patients diabétiques souffrant d’ulcères de classe 1A et 2A de l’UT (Classification de l’Université du Texas) ont été randomisés en 2 groupes : l’un traité par ulcérectomie, l’autre par le port d’un TCC (Total Contact Cast) pendant 20 jours suivis d’une ulcérectomie (4).
Résultats Histologiques cf. Tableau 1 :
Tableau 2
Hyperkératose 1.8 2.8 p<0.002
Fibrose 1.8 2.8 p<0.007
Inflammation 1.1 3.0 p<0.001
Capillaires 2.5 0.5 p<0.001
Granulation 2.8 0.2 p<0.00
Après la décharge, la plaie du pied diabétique ressemble en bien des points à une plaie aigue et donc cicatrisant plus facilement.
B. Anciennes versus Nouvelles Technologies cf. Tableau 3.
Sans un débridement efficace et une décharge adéquate, aucune autre modalité, aussi prometteuse ou révolutionnaire soit-elle, ne permettra de cicatriser ces plaies plus rapidement et, en fin de compte, de prévenir les nombreuses amputations inutiles des membres inférieurs (5).
Tableau 3
% cicatrisés Délai
Total contact cast (TCC) 80-90% 42 jours
Botte amovible 52-74% 38-50 jours
Raccourcissement du tendon
d’Achilles 93-100% 58 jours
Stimulation électrique 56-65% 42 jours
Apligraf 56% 65 jours
Dermagraft 50% 72 jours
PDGF-BB 50% 86 jours
C. Pansements
Aucun pansement n’a prouvé une efficacité supérieure à la simple compresse imprégnée de sérum physiologique en termes de cicatrisation (6).
Un RCT (Randomized Control Trial) a comparé le TCC versus un pansement traditionnel. 40 patients ont été suivis pendant 12 semaines (7). Le TCC augmente significativement la cicatrisation (91% ont cicatrisé avec le TCC versus 32% traités seulement par un pansement après 12 semaines). Il réduit les cas d’infection comparé avec les pansements traditionnels (7).
D. TCC, RCW (Removable Cast Walker ou marcheur amovible) et chaussure de Barouk
Un RCT a comparé le TCC, un RCW et la chaussure de Barouk.
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63 patients souffrant d’un ulcère classe 1A (UT) ont été suivis pendant 12 semaines. A 12 semaines, 89.5 % des patients dans le groupe TCC avaient cicatrisés, 65 % dans le groupe RCW et 58% dans le groupe Barouk (8). Plus la pression plantaire est basse plus la cicatrisation est rapide (cf. figure ci-dessus) (8). La décharge est le traitement qui donne les meilleurs résultats en taux et vitesse de cicatrisation. |
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2. La décharge: Comment?
En pensant “décharge” nous voulons intuitivement mettre quelque chose sur le pied un pansement très épais, un rembourrage ou un appareillage. Et pourtant, la première et plus importante chose à faire pour décharger une plaie est en fait enlever quelque chose (5). “It's Not What You Put On, but What You Take Off….”.
Et ce qu’il faut enlever c’est beaucoup de poids : des pics de pression de 6 à 7kg/cm², ce qui représente - c’est peut-être plus parlant- plusieurs centaines de kilopascals sous la plaie par jour. Trop souvent une petite cuvette dans une semelle est considérée comme une décharge. Sans doute est-ce vrai pour soulager un patient non neuropathique en présence d’un durillon douloureux mais en aucun cas suffisant pour permettre à un ulcère de guérir.
Un bon moyen de décharge devrait:
Etre utilisable par tous les patients.
Ne pas causer d’effets secondaires.
Etre facilement mis en place et peu couteux.
Encourager la compliance: (la mobilité du patient et ses activités habituelles devraient être prises en compte lors du choix du type de décharge).
Entrainer une réduction effective de la pression sur l’ulcère à tout moment.
Et dépend de:
La condition générale de la plaie (localisation etc…).
La fréquence de contrôle de la plaie et du pied requis.
L’infrastructure disponible.
Un grand nombre de moyens de décharge sont disponibles, allant du plus simple au plus complexe, de l’inamovible à l’amovible en passant par les semelles et autres orthèses.
DISPOSITIFS INAMOVIBLES
A. Le Gold standard: Le TCC
Le TCC est considéré comme le "gold standard " pour la décharge des ulcères depuis qu’un RCT a démontré une réduction de pression de 84–92% à l’endroit de l’ulcère avec ce dispositif. La technique est appelée “total contact casting” car elle consiste en un plâtre montant jusqu’au genou, bien moulé, très peu rembourré et qui s’adapte aux contours de l’anatomie du patient. Plusieurs variations existent dans la confection des TCC’s.
Le moulage du plâtre sur la surface plantaire augmente la surface qui supporte le poids du corps. Ceci permet la dispersion de la pression d’une ou 2 zones distinctes à la surface plantaire dans son ensemble et donc sa diminution. De plus environ 30% de la réduction de la pression au niveau de l’avant-pied dans le TCC est due au transfert de la charge de la jambe directement sur les parois du plâtre (9).
Le TCC est efficace pour le traitement de la majorité des ulcères non ischémiques, non infectés (classe 1A UT) avec un taux de cicatrisation de 72% à 100% en 5–7 semaines (10). Inamovible il “force” la compliance du patient. La marche est restreinte: 60% de pas en moins sont effectués en portant le TCC (8).
Les contrindications sont l’infection aigue, les ulcères profonds, l’ostéomyélite, l’ischémie sévère, la gangrène, la stase veineuse chronique et les plaies très exsudatives (7) ainsi que les plaies du talon. L’inspection de la plaie et du pied journellement sont impossibles. Une application inadéquate peut entrainer de nouveaux ulcères. Une compétence particulière est requise. Sa réalisation prend du temps et est coûteuse. Les activités journalières sont limitées.
Moins de 2% des centres spécialisés aux Etats Unis utilisent le TCC pour traiter les ulcères du pied diabétique (11). Pourquoi? Car l’application du TCC prend plus de temps que d’autres méthodes et nécessite un plâtrier qualifié et qu’il est mal accepté par les patients
2. La décharge: Comment?
En pensant “décharge” nous voulons intuitivement mettre quelque chose sur le pied un pansement très épais, un rembourrage ou un appareillage. Et pourtant, la première et plus importante chose à faire pour décharger une plaie est en fait enlever quelque chose (5). “It's Not What You Put On, but What You Take Off….”.
Et ce qu’il faut enlever c’est beaucoup de poids : des pics de pression de 6 à 7kg/cm², ce qui représente - c’est peut-être plus parlant- plusieurs centaines de kilopascals sous la plaie par jour. Trop souvent une petite cuvette dans une semelle est considérée comme une décharge. Sans doute est-ce vrai pour soulager un patient non neuropathique en présence d’un durillon douloureux mais en aucun cas suffisant pour permettre à un ulcère de guérir.
Un bon moyen de décharge devrait:
Etre utilisable par tous les patients.
Ne pas causer d’effets secondaires.
Etre facilement mis en place et peu couteux.
Encourager la compliance: (la mobilité du patient et ses activités habituelles devraient être prises en compte lors du choix du type de décharge).
Entrainer une réduction effective de la pression sur l’ulcère à tout moment.
Et dépend de:
La condition générale de la plaie (localisation etc…).
La fréquence de contrôle de la plaie et du pied requis.
L’infrastructure disponible.
Un grand nombre de moyens de décharge sont disponibles, allant du plus simple au plus complexe, de l’inamovible à l’amovible en passant par les semelles et autres orthèses.
DISPOSITIFS INAMOVIBLES
A. Le Gold standard: Le TCC
Le TCC est considéré comme le "gold standard " pour la décharge des ulcères depuis qu’un RCT a démontré une réduction de pression de 84–92% à l’endroit de l’ulcère avec ce dispositif. La technique est appelée “total contact casting” car elle consiste en un plâtre montant jusqu’au genou, bien moulé, très peu rembourré et qui s’adapte aux contours de l’anatomie du patient. Plusieurs variations existent dans la confection des TCC’s.
Le moulage du plâtre sur la surface plantaire augmente la surface qui supporte le poids du corps. Ceci permet la dispersion de la pression d’une ou 2 zones distinctes à la surface plantaire dans son ensemble et donc sa diminution. De plus environ 30% de la réduction de la pression au niveau de l’avant-pied dans le TCC est due au transfert de la charge de la jambe directement sur les parois du plâtre (9).
Le TCC est efficace pour le traitement de la majorité des ulcères non ischémiques, non infectés (classe 1A UT) avec un taux de cicatrisation de 72% à 100% en 5–7 semaines (10). Inamovible il “force” la compliance du patient. La marche est restreinte: 60% de pas en moins sont effectués en portant le TCC (8).
Les contrindications sont l’infection aigue, les ulcères profonds, l’ostéomyélite, l’ischémie sévère, la gangrène, la stase veineuse chronique et les plaies très exsudatives (7) ainsi que les plaies du talon. L’inspection de la plaie et du pied journellement sont impossibles. Une application inadéquate peut entrainer de nouveaux ulcères. Une compétence particulière est requise. Sa réalisation prend du temps et est coûteuse. Les activités journalières sont limitées.
Moins de 2% des centres spécialisés aux Etats Unis utilisent le TCC pour traiter les ulcères du pied diabétique (11). Pourquoi? Car l’application du TCC prend plus de temps que d’autres méthodes et nécessite un plâtrier qualifié et qu’il est mal accepté par les patients
DISPOSITIFS AMOVIBLES :
Mais:
La majorité des patients manquent de force notamment dans les membres supérieurs pour utiliser des béquilles. Les béquilles et les déambulateurs sont difficiles à utiliser en raison des problèmes d’équilibre liés à la neuropathie. Le membre controlatéral est à risque d’ulcération vu la majoration de la pression du côté “sain”.
La plupart des domiciles ne sont pas prévus pour accueillir des chaises roulantes.
Le repos au lit est rarement respecté et peut conduire à des escarres et des phlébites.
- A. Béquilles, Déambulateurs et Chaises roulantes
Mais:
La majorité des patients manquent de force notamment dans les membres supérieurs pour utiliser des béquilles. Les béquilles et les déambulateurs sont difficiles à utiliser en raison des problèmes d’équilibre liés à la neuropathie. Le membre controlatéral est à risque d’ulcération vu la majoration de la pression du côté “sain”.
La plupart des domiciles ne sont pas prévus pour accueillir des chaises roulantes.
Le repos au lit est rarement respecté et peut conduire à des escarres et des phlébites.
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La chaussure de Barouk IIllustration 2
Comparée au TCC et RCW la Barouk est classée 3è quant à la réduction des pressions au niveau de l’avant-pied (14) cf. figure 1. La compliance est un problème car elles sont amovibles. La Barouk à un taux significativement moins bon de cicatrisation à 12 semaines comparée avec le TCC et le RCW (12). |
- C. Autres dispositifs amovibles: les RCW
Pratiquement, les RCW pourraient être préférés aux TCC’s, car ils n’ont pas les mêmes désavantages implicites. Les RCW fonctionnent comme les TCC. Beaucoup de modèles différents de RCW existent.
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Ce petit plâtre est léger, discret “comme une chaussure”, amovible, fenêtré et confectionné en résine rigide (Scotch cast)® et semi-rigide (Soft cast)®. Il est moulé sur le pied. Laissé ouvert sous les malléoles, il est facilement enlevé et fermé avec du Velcro®. Une fenêtre est découpée en regard de l’ulcère. Il est porté avec une sandale pour plâtre à l’extérieur.
Une étude rétrospective multicentrique a montré un délai de cicatrisation de 42 jours pour des plaies UT 1A. (14) Chaussures post-op ou temporaires ou à pansement. Beaucoup de modèles et d’appellations différentes existent. On retrouve les chaussures post-op, les chaussures à pansement, les chaussures extra larges…..Il est difficile de s’y retrouver dans la littérature car les appellations diffèrent d’un pays à l’autre. Très peu d’études sérieuses ont été réalisées et les quelques résultats obtenus quant au délai de cicatrisation sont mauvais. |
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E. Chaussures et semelles de décharge Même les études les plus optimistes de chaussures comme moyen de décharge suggèrent que seulement la 1/2 des ulcères non infectés, non ischémiques, superficiels class 1A UT cicatriseront à 12 semaines (16). Nous pouvons dés lors, affirmer que la réelle valeur des chaussures thérapeutiques et des semelles se trouve dans la prévention des ulcères et non dans leur traitement. 
Figure 3
Total contact Cast |
Figure 4 Chaussure de Barouk
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Efficacité de la mise en décharge: preuve clinique dans les plaies chroniques (Ha Van, Diab care, 2003).
L’efficacité a également été démontrée sur les processus de réparation tissulaire de la mise en décharge. Il s’agit là d’une preuve histologique : présence de plus de tissu de granulation, de nouveaux capillaires etc… dans les plaies déchargées (Piaggesi, Diab Care, 2003).
Ne pas supprimer totalement l’appui prolonge la durée de la plaie donc le risque qu’elle s’infecte, favorise la diffusion de l’infection vers les plans profonds et l’os et empêche les processus de réparation tissulaire.
La mise en décharge totale et immédiate de la plaie :
• N’est pas mise en œuvre par les centres qui ont peu d’expérience.
• Exemple de l’étude OPIDIA :
– les centres considèrent que “l’hospitalisation” équivaut à une mise en décharge, ce qui est faux – un moyen de décharge autre que “l’alitement” ou “le repos à domicile” devrait être systématiquement prescrit et appliqué.
Suppression de l’appui :
Tous les moyens sont bons ! Ne pas oublier que les chaussures ne sont pas des moyens de décharge des plaies efficaces même avec des semelles soi-disant de décharge.
Lavery LA. (Diab Care 1996) a montré que la réduction de la pression sous la tête du 1è méta était de 84.3 % lors du port d’un TCC et seulement de 11.6 % lors du port de chaussures extralarges ou extraprofondes.
Une étude a comparé l’efficacité sur la cicatrisation du TCC et d’une chaussure à pansement. Dans le groupe TCC après 30jours on retrouvait 50% de guérison et dans le groupe chaussure seulement 21% (Caravaggi G & al,Diab Care 2000).
L’efficacité a également été démontrée sur les processus de réparation tissulaire de la mise en décharge. Il s’agit là d’une preuve histologique : présence de plus de tissu de granulation, de nouveaux capillaires etc… dans les plaies déchargées (Piaggesi, Diab Care, 2003).
Ne pas supprimer totalement l’appui prolonge la durée de la plaie donc le risque qu’elle s’infecte, favorise la diffusion de l’infection vers les plans profonds et l’os et empêche les processus de réparation tissulaire.
La mise en décharge totale et immédiate de la plaie :
• N’est pas mise en œuvre par les centres qui ont peu d’expérience.
• Exemple de l’étude OPIDIA :
– les centres considèrent que “l’hospitalisation” équivaut à une mise en décharge, ce qui est faux – un moyen de décharge autre que “l’alitement” ou “le repos à domicile” devrait être systématiquement prescrit et appliqué.
Suppression de l’appui :
Tous les moyens sont bons ! Ne pas oublier que les chaussures ne sont pas des moyens de décharge des plaies efficaces même avec des semelles soi-disant de décharge.
Lavery LA. (Diab Care 1996) a montré que la réduction de la pression sous la tête du 1è méta était de 84.3 % lors du port d’un TCC et seulement de 11.6 % lors du port de chaussures extralarges ou extraprofondes.
Une étude a comparé l’efficacité sur la cicatrisation du TCC et d’une chaussure à pansement. Dans le groupe TCC après 30jours on retrouvait 50% de guérison et dans le groupe chaussure seulement 21% (Caravaggi G & al,Diab Care 2000).
Illustration 3 : l’Aircast
Figure 5 : chaussure à pansement
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Elles seront utiles pour prévenir les récidives mais pas pour traiter les plaies.
Au contraire, une plaie non infectée a de grandes chances de s’infecter si le patient continue à poser un appui sur cette plaie.
Différentes modalités de décharge existent: Le TCC, L’Aircast ou autre « walker », les « chaussures » en plâtre comme la Ransart boot, le Scotch cast etc…
D. Chaussures en « plâtre » ou préfabriquées
- Différentes versions existent : la Scotch Cast Boot, la botte de Ransart, la Mabal shoe, la Stabil-D, etc…
Les fonctions de base sont:
La réduction de la pression sur l’ulcère tout en gardant le patient mobile et en protégeant le reste du pied.
Bénéfices :
Elles sont efficaces pour promouvoir la cicatrisation.
Exemples d’études:
Scotch Cast boot: 61% à 88% de cicatrisation (Wagner 1, 2, 3) en un temps moyen de 10–13 semaines (13).
Chaussure de Ransart : 71.2% (UT 1A à 3D) de cicatrisation en un temps moyen de 60 jours (14).
Stabil-D: 72.7% (UT 1A) de cicatrisation en un temps moyen de 39.7 jours (15).
Leur réalisation est plus facile et plus rapide que celle du TCC. Elles autorisent une inspection régulière de la plaie. Faciles à mettre elles sont plus légères que les TCC ou RCW. Elles permettent une marche quasi normale et donc la poursuite des activités journalières et sont peu coûteuses.
L’ischémie et/ou l’infection ne sont pas des contrindications et toutes les localisations d’ulcère sont gérables. La mise en charge est autorisée immédiatement. Elles ne doivent pas être refaites régulièrement.
Après cicatrisation, le patient passe progressivement du port du plâtre à celui du port des chaussures protectrices.
Le même plâtre et la sandale peuvent être portés en cas de récidives.
Désavantages :
Aucun RCT n’existe comparant l’efficacité de ces dispositifs versus d’autres méthodes couramment utilisées pour la décharge, excepté pour la Stabil-D (15).
Une compétence particulière est à acquérir. Amovibles elles ne favorisent pas la compliance. Elles peuvent être rendues inamovibles en les entourant par exemple d’une bande de résine.
Exemple : La botte de Ransart. Illustration 4
La mise en décharge de la plaie
Suspension dans le traitement du tabes dorsalis (Charcot et Gilles de la Tourette 1889),
Cet aspect de la thérapeutique est cité en premier dans le fascicule de Lipsky et Berendt “The diabetic foot: essentials of managing infectious complications; 2008” et en second après l’équilibre glycémique dans les recommandations Françaises.
C’est le seul aspect de la prise en charge des plaies du pied diabétique qui ait fait la preuve de son efficacité.
Efficacité de la mise en décharge: preuve clinique dans les plaies non infectées
63 patients présentant un mal perforant plantaire ont été suivis pendant 12 semaines. Un groupe portait un plâtre de contact total (ou Total Contact Cast = TCC), l’autre une chaussure (Barouk). Cicatrisation à la fin de l’étude dans le groupe TCC : 89 %, dans le groupe Barouk : 30%2 (Armstrong, Diab Care, 2005).
Suspension dans le traitement du tabes dorsalis (Charcot et Gilles de la Tourette 1889),
Cet aspect de la thérapeutique est cité en premier dans le fascicule de Lipsky et Berendt “The diabetic foot: essentials of managing infectious complications; 2008” et en second après l’équilibre glycémique dans les recommandations Françaises.
C’est le seul aspect de la prise en charge des plaies du pied diabétique qui ait fait la preuve de son efficacité.
Efficacité de la mise en décharge: preuve clinique dans les plaies non infectées
63 patients présentant un mal perforant plantaire ont été suivis pendant 12 semaines. Un groupe portait un plâtre de contact total (ou Total Contact Cast = TCC), l’autre une chaussure (Barouk). Cicatrisation à la fin de l’étude dans le groupe TCC : 89 %, dans le groupe Barouk : 30%2 (Armstrong, Diab Care, 2005).
Figure 6 Aircast
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Figure 8 Walker
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Figure 10 TCC
EDGE EFFECT
CAST WITH WINDOWS, WHAT ABOUT THE EDGE EFFECT?
ABSTRACT
Our aim was to demonstrate that cutting a window in an offloading cast for treating diabetic neuro-ischemic ulcers does not cause high pressure around the window (edge effect) and carries no risk for new ulcer. We used our standard offloading device: “the Ransart boot” which is a small, removable and windowed cast. With the F-Scan we recorded the peak plantar pressure around the window on the 4 borders and inside the cast 1 cm away from the window (on the 4 borders too). We included nine patients. The mean age was 59.1± 5.7 years. The highest level of pressure around the windows was 6.5 kg/cm², the lowest 1.6 kg/cm² and the mean 4 ± 1.3 kg/cm². The maximal pressure in the cast 1 cm away from the windows was 8.1 kg/cm², the lowest 3.3 kg/cm², the mean 5.3 ± 1.4 kg/cm² (there were no statistical differences between the measures recorded around the windows and 1 cm away with a p value of 0.98 (two-sample t-test), but the study was not powered enough to reach significance).
We observed that the maximal pressures around the windows were about all the time similar to those measured 1 cm in the cast. They are in the range of pressure found by different authors. We did not find any high peak pressure around the windows bringing a risk of ulcer and indeed no new ulcer arises during the study. Our data suggest that cutting a window around the wound in this type of cast is safe.
KEY WORDS:
Diabetic Foot Ulcer
Offloading
Cast
Window
Edge effect
CAST WITH WINDOWS, WHAT ABOUT THE EDGE EFFECT?
ABSTRACT
Our aim was to demonstrate that cutting a window in an offloading cast for treating diabetic neuro-ischemic ulcers does not cause high pressure around the window (edge effect) and carries no risk for new ulcer. We used our standard offloading device: “the Ransart boot” which is a small, removable and windowed cast. With the F-Scan we recorded the peak plantar pressure around the window on the 4 borders and inside the cast 1 cm away from the window (on the 4 borders too). We included nine patients. The mean age was 59.1± 5.7 years. The highest level of pressure around the windows was 6.5 kg/cm², the lowest 1.6 kg/cm² and the mean 4 ± 1.3 kg/cm². The maximal pressure in the cast 1 cm away from the windows was 8.1 kg/cm², the lowest 3.3 kg/cm², the mean 5.3 ± 1.4 kg/cm² (there were no statistical differences between the measures recorded around the windows and 1 cm away with a p value of 0.98 (two-sample t-test), but the study was not powered enough to reach significance).
We observed that the maximal pressures around the windows were about all the time similar to those measured 1 cm in the cast. They are in the range of pressure found by different authors. We did not find any high peak pressure around the windows bringing a risk of ulcer and indeed no new ulcer arises during the study. Our data suggest that cutting a window around the wound in this type of cast is safe.
KEY WORDS:
Diabetic Foot Ulcer
Offloading
Cast
Window
Edge effect
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-UTILITE DES ORTHESES PLANTAIRES DANS LA PREVENTION DE LA RECIDIVE DES ULCERES NEUROPATHIQUES CHEZ LES DIABETIQUES
Isabelle DUMONT, Clotilde ROUSERE
INTRODUCTIONLes ulcères et les amputations sont des complications fréquentes du "pied diabétique".
La diminution de la pression au niveau de zones "à risque" grâce au port d'orthèses plantaires comportant des zones de décharge aide à la prévention des récidives d'ulcères.
PATIENTS ET METHODESSept patients diabétiques (type I et II), tous atteints de neuropathie (VPT > 25 volts) et avec antécédents de maux perforants plantaires récemment cicatrisés (9 plaies dont 8 situées au niveau de l'avant pied et 1 au niveau de l'arrière pied) reçoivent des orthèses plantaires réalisées sur mesure à base de résine et de mousse thermoformée et comportant des zones de décharges en regard des cicatrices de maux perforants plantaires. Les décharges pratiquées dans les orthèses plantaires sont d’une hauteur de plusieurs mm (+/- 7mm) et entraînent une importante diminution de la pression au niveau de la zone déchargée. Les orthèses plantaires sont prescrites pour tenter de prévenir des récidives d'ulcère.
A l'aide du Foot-Scan - un appareil qui permet la mesure et l'enregistrement de la distribution des pressions supportées par la surface plantaire durant les différentes phases de la marche ainsi qu'au repos -nous avons mesuré, avec et sans orthèse plantaire, sous l'ulcère guéri et sous toute la surface du pied la moyenne du pic de pression, le temps d'appui et le temps d’appui de pression supérieure à 3,5 kg/cm² (valeur choisie arbitrairement comme seuil de référence).
RESULTATS: Le suivi fut de 2 ans et plus. Aucune récidive d’ulcère n’est apparue.
La moyenne du pic de pression plantaire à l’endroit de l’ex-ulcère diminue de 5970 kg/cm² +/- 2926 sans orthèses plantaires à 1158 kg/cm² +/- 725 avec orthèses plantaires (p<0,01).
La moyenne du temps d'appui à l’endroit de l’ex-ulcère chute de 5,4 millisec +/- 1,9 sans orthèses plantaires à 1,8 milli sec +/- 1,3 avec orthèses plantaires (p<0,01).
La moyenne du temps d’appui à une pression supérieure à 3,5 kg/cm² à l’endroit de l’ex-ulcère chute de 3,1 millisec +/- 2,3 sans orthèses plantaires à 0 avec orthèses plantaires (p<0,01).
CONCLUSIONS: Le port d’orthèses plantaires avec zones de décharge appropriées est un facteur important dans la prévention des récidives d’ulcères car il permet une nette diminution de la pression plantaire, du temps d’appui en général et du temps d’appui supérieur à 3,5 kg/cm² au niveau des zones à risque, c’est-à-dire des cicatrices d'ulcères récemment guéris.
Isabelle DUMONT, Clotilde ROUSERE
INTRODUCTIONLes ulcères et les amputations sont des complications fréquentes du "pied diabétique".
La diminution de la pression au niveau de zones "à risque" grâce au port d'orthèses plantaires comportant des zones de décharge aide à la prévention des récidives d'ulcères.
PATIENTS ET METHODESSept patients diabétiques (type I et II), tous atteints de neuropathie (VPT > 25 volts) et avec antécédents de maux perforants plantaires récemment cicatrisés (9 plaies dont 8 situées au niveau de l'avant pied et 1 au niveau de l'arrière pied) reçoivent des orthèses plantaires réalisées sur mesure à base de résine et de mousse thermoformée et comportant des zones de décharges en regard des cicatrices de maux perforants plantaires. Les décharges pratiquées dans les orthèses plantaires sont d’une hauteur de plusieurs mm (+/- 7mm) et entraînent une importante diminution de la pression au niveau de la zone déchargée. Les orthèses plantaires sont prescrites pour tenter de prévenir des récidives d'ulcère.
A l'aide du Foot-Scan - un appareil qui permet la mesure et l'enregistrement de la distribution des pressions supportées par la surface plantaire durant les différentes phases de la marche ainsi qu'au repos -nous avons mesuré, avec et sans orthèse plantaire, sous l'ulcère guéri et sous toute la surface du pied la moyenne du pic de pression, le temps d'appui et le temps d’appui de pression supérieure à 3,5 kg/cm² (valeur choisie arbitrairement comme seuil de référence).
RESULTATS: Le suivi fut de 2 ans et plus. Aucune récidive d’ulcère n’est apparue.
La moyenne du pic de pression plantaire à l’endroit de l’ex-ulcère diminue de 5970 kg/cm² +/- 2926 sans orthèses plantaires à 1158 kg/cm² +/- 725 avec orthèses plantaires (p<0,01).
La moyenne du temps d'appui à l’endroit de l’ex-ulcère chute de 5,4 millisec +/- 1,9 sans orthèses plantaires à 1,8 milli sec +/- 1,3 avec orthèses plantaires (p<0,01).
La moyenne du temps d’appui à une pression supérieure à 3,5 kg/cm² à l’endroit de l’ex-ulcère chute de 3,1 millisec +/- 2,3 sans orthèses plantaires à 0 avec orthèses plantaires (p<0,01).
CONCLUSIONS: Le port d’orthèses plantaires avec zones de décharge appropriées est un facteur important dans la prévention des récidives d’ulcères car il permet une nette diminution de la pression plantaire, du temps d’appui en général et du temps d’appui supérieur à 3,5 kg/cm² au niveau des zones à risque, c’est-à-dire des cicatrices d'ulcères récemment guéris.